Onlineanalyse-Formular

für Kopfhaut- und Haaranalyse

Um die Analyse durchführen zu können, füllen Sie bitte das Formular so genau wie möglich aus! – Vielen Dank!

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Je präziser Ihre Antworten sind, umso besser können wir analysieren und die Diagnose erstellen. Bitte achten Sie daher auf korrekte Angaben.
Momentane Haarfarbe
Haarstruktur
Haarzustand
gesund
leicht beschädigt
trocken und glanzlos
brüchig
Spliss
Sind Sie Raucher?
Haben Sie viel Stress?
Nehmen Sie regelmäßige Mahlzeiten zu sich?
Machen Sie viel Sport?
Haben Sie Hautprobleme?
Hat Ihre Kopfhaut einen Belag (z.B. Schuppen)?
Leiden Sie unter Kopfhautjucken?
Falls ja, bitte kurze Beschreibung (z.B. rote Stellen an Ohren und Stirnansatz, trockene Haut, Neurodermitis etc.)
Haben Sie Schuppen?
Haben Sie übermässigen Haarausfall?
Wie viele Haare fallen Ihnen aus?
Haben ausgegangenen Haare ein weißes Käppchen?
Wir Ihr Haar immer feiner?
Ist Ihre Kopfhaut druckempfindlich?
Nehmen Sie regelmässig Medikamente?
Falls ja, welche Medikamente nehmen Sie?
(ggf. Hersteller und Anwendungsgrund)
In welchen Abständen waschen Sie Ihre Haare?
Welche Haarpflegemittel verwenden Sie?
(ggf. Kombiprodukte, Hersteller, Marken)
Wird Ihr Haar chemisch behandelt? (z.B. tönen, färben, Dauerwelle)
Falls ja, reagiert Ihr/e Haar/Kopfhaut während oder nach dieser Behandlung mit:
sonstiges
Wieviel Wasser trinken Sie täglich?
Brechen Ihre Haare leicht ab? Spliss?
Fetten die Haare bzw. die Kopfhaut schnell nach?
Warum waschen Sie die Haare?
Besondere Wünsche
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