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Geburtsdatum | |
Haarlänge | |
Ich wünsche eine | |
Je präziser Ihre Antworten sind, umso besser können wir analysieren und die Diagnose erstellen. Bitte achten Sie daher auf korrekte Angaben. |
Momentane Haarfarbe | |
Haarstruktur | |
Haarzustand |
| gesund |
| leicht beschädigt |
| trocken und glanzlos |
| brüchig |
| Spliss |
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Sind Sie Raucher? | |
Haben Sie viel Stress? | |
Nehmen Sie regelmäßige Mahlzeiten zu sich? | |
Machen Sie viel Sport? | |
Haben Sie Hautprobleme? | |
Hat Ihre Kopfhaut einen Belag (z.B. Schuppen)? | |
Leiden Sie unter Kopfhautjucken? | |
Falls ja, bitte kurze Beschreibung (z.B. rote Stellen an Ohren und Stirnansatz, trockene Haut, Neurodermitis etc.)
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Haben Sie Schuppen? | |
Haben Sie übermässigen Haarausfall? | |
Wie viele Haare fallen Ihnen aus? | |
Haben ausgegangenen Haare ein weißes Käppchen? | |
Wir Ihr Haar immer feiner? | |
Ist Ihre Kopfhaut druckempfindlich? | |
Nehmen Sie regelmässig Medikamente? | |
Falls ja, welche Medikamente nehmen Sie? (ggf. Hersteller und Anwendungsgrund)
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In welchen Abständen waschen Sie Ihre Haare? | |
Welche Haarpflegemittel verwenden Sie? (ggf. Kombiprodukte, Hersteller, Marken)
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Wird Ihr Haar chemisch behandelt? (z.B. tönen, färben, Dauerwelle) | |
Falls ja, reagiert Ihr/e Haar/Kopfhaut während oder nach dieser Behandlung mit: | |
sonstiges | |
Wieviel Wasser trinken Sie täglich? | |
Brechen Ihre Haare leicht ab? Spliss? | |
Fetten die Haare bzw. die Kopfhaut schnell nach? | |
Warum waschen Sie die Haare? | |
Besondere Wünsche
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