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| Anrede | |
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| Geburtsdatum | |
| Haarlänge | |
| Ich wünsche eine | |
| Je präziser Ihre Antworten sind, umso besser können wir analysieren und die Diagnose erstellen. Bitte achten Sie daher auf korrekte Angaben. |
| Momentane Haarfarbe | |
| Haarstruktur | |
| Haarzustand |
| gesund |
| leicht beschädigt |
| trocken und glanzlos |
| brüchig |
| Spliss |
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| Sind Sie Raucher? | |
| Haben Sie viel Stress? | |
| Nehmen Sie regelmäßige Mahlzeiten zu sich? | |
| Machen Sie viel Sport? | |
| Haben Sie Hautprobleme? | |
| Hat Ihre Kopfhaut einen Belag (z.B. Schuppen)? | |
| Leiden Sie unter Kopfhautjucken? | |
Falls ja, bitte kurze Beschreibung (z.B. rote Stellen an Ohren und Stirnansatz, trockene Haut, Neurodermitis etc.)
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| Haben Sie Schuppen? | |
| Haben Sie übermässigen Haarausfall? | |
| Wie viele Haare fallen Ihnen aus? | |
| Haben ausgegangenen Haare ein weißes Käppchen? | |
| Wir Ihr Haar immer feiner? | |
| Ist Ihre Kopfhaut druckempfindlich? | |
| Nehmen Sie regelmässig Medikamente? | |
Falls ja, welche Medikamente nehmen Sie?
(ggf. Hersteller und Anwendungsgrund)
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| In welchen Abständen waschen Sie Ihre Haare? | |
Welche Haarpflegemittel verwenden Sie?
(ggf. Kombiprodukte, Hersteller, Marken)
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| Wird Ihr Haar chemisch behandelt? (z.B. tönen, färben, Dauerwelle) | |
| Falls ja, reagiert Ihr/e Haar/Kopfhaut während oder nach dieser Behandlung mit: | |
| sonstiges | |
| Wieviel Wasser trinken Sie täglich? | |
| Brechen Ihre Haare leicht ab? Spliss? | |
| Fetten die Haare bzw. die Kopfhaut schnell nach? | |
| Warum waschen Sie die Haare? | |
Besondere Wünsche
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