| SCHRITT 1: |
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Frau
Herr |
| Name: * |
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| Straße:* |
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| PLZ/Ort: * |
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| Ihre E-Mail: * |
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| Mobil: |
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| Telefon: |
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| Fax: |
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| Geburtsdatum |
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| Haarlänge: |
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SCHRITT 2: |
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| ICH WÜNSCHE EINE |
Kopfhautanalyse
Kopfhaut & Haaranalyse |
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| SCHRITT 3: |
Je präziser Ihre Antworten sind, umso besser können wir analysieren und die Diagnose erstellen.
Bitte achten Sie daher auf korrekte Angaben.
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| momentane Haarfarbe? |
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| Haarstruktur? |
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| Haarzustand? |
gesund
leicht beschädigt
trocken und glanzlos
brüchig
Spliss
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| Sind Sie Raucher? |
ja
nein |
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| Haben Sie viel Stress? |
ja
nein |
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| Nehmen Sie regelmäßige Mahlzeiten zu sich? |
ja
nein |
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| Machen Sie viel Sport? |
ja
nein |
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| Haben Sie Hautprobleme? |
ja
nein |
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| Hat Ihre Kopfhaut einen Belag? zB Schuppen? |
ja
nein |
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| Leiden Sie unter Kopfhautjucken? |
ja
nein |
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| Haben Sie Hautprobleme? |
ja
nein |
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Falls ja, bitte kurze Beschreibung
(z.B. rote Stellen an Ohren und Stirnansatz, trockene Haut, Neurodermitis etc.)
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| Haben Sie Schuppen? |
ja
nein |
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| Haben Sie übermässigen Haarausfall? |
ja
nein |
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| Wie viele Haare fallen Ihnen aus? |
ca. 100
oder mehr |
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| Haben ausgegangenen Haare ein weißes Käppchen? |
ja
nein |
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| Wir Ihr Haar immer feiner? |
ja
nein |
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| Ist Ihre Kopfhaut druckempfindlich? |
ja
nein |
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| Nehmen Sie regelmässig Medikamente? |
ja
nein |
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Falls ja, welche Medikamente nehmen Sie?
(ggf. Hersteller und Anwendungsgrund)
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| In welchen Abständen waschen Sie Ihre Haare? |
täglich
ca. 2 Tage
grössere Abstände |
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Welche Haarpflegemittel verwenden Sie?
(ggf. Kombiprodukte, Hersteller, Marken)
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Wird Ihr Haar chemisch behandelt?
(z.B. tönen, färben, Dauerwelle)
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ja
nein |
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| Falls ja, reagiert Ihr/e Haar/Kopfhaut während oder nach dieser Behandlung mit: |
jucken
Haarbruch
Haarausfall
sonstiges
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| Wieviel Wasser trinken Sie täglich? |
ca. 1 L
ca. 2 L
3 L und mehr |
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Brechen Ihre Haare leicht ab? Spliss?
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ja
nein |
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Fetten die Haare bzw. die Kopfhaut schnell nach?
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ja
nein |
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Warum waschen Sie die Haare?
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weil sie fettig sind
wollen Sie sie frisch haben |
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Hinweise zum Datenschutz:
Selbstverständlich behandeln wir Ihre Daten vertraulich.
Ihre Angaben werden nur zum Zwecke der Auswertung und Abwicklung von uns gespeichert und nicht an Dritte weitergegeben.
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